Czym różni się metoda FemtoLASIK od metody ReLEx® SMILE

grubość rogówki

Każdy pacjent rozważający poddanie się zabiegowi laserowej korekcji, po odwiedzeniu różnych specjalistów, przejściu badań i wysłuchaniu znajomych…staje przed dylematem: Chcę świadomie wykonać zabieg. Chcę wybrać rodzaj zabiegu i wiedzieć, że to dobry wybór. Chcę wybrać zabieg i mieć wiedzę, na co się decyduję. Co wówczas robi pacjent? Sprawdza informacje w Internecie.

Po wstępnym rozpoznaniu i zapoznaniu się z subiektywnymi opiniami obawiamy się, że ludzie mogą nie mieć racji:

  • Specjalista – pewnie namawia do tego, co oferuje. Może nie zna innych metod. Chce zatrzymać pacjenta w swoim ośrodku.
  • Znajomy po przebytym zabiegu – pewnie udało się w jego przypadku, bo miał szczęście. Może, jego oko się nadawało do tego zabiegu. A jeśli miał zupełnie inną wadę?

Szukamy źródła, gdzie wypowiedzi będą szczere i anonimowe – online.

W odpowiedzi na Wasze poszukiwania obiektywnej dawki informacji, oferujemy Wam artykuł, który może podpowiedzieć i pomóc w podjęciu właściwej decyzji.

Czym różni się metoda FemtoLASIK od metody ReLEx® SMILE?

Laserowa korekcja – na czym i jak głęboko działa laser?

Rogówka składa się z 6 warstw: nabłonka, błony Bowmana, istoty właściwej, warstwy Duy, błony Descemeta i śródbłonka. Nabłonek rogówki jest najszybciej regenerująca się tkanka ludzkiego organizmu (całkowita wymiana komórek nabłonka zachodzi w ciągu 1 tygodnia!). W nabłonku rogówki występują liczne wolne zakończenia nerwowe. Istota właściwa stanowi ok. 90 % grubości rogówki. Zbudowana jest z przezroczystych blaszek składających się z włókien kolagenowych. Blaszki te (zawieszone w substancji podstawnej zbudowanej z uwodnionych proteoglikanów) układają się bardzo regularnie, dzięki czemu rogówka jest przezierna. Śródbłonek pełni główna rolę w odwadnianiu rogówki, jest pojedynczą warstwą komórek, która nie regeneruje się.

Budowa rogówki

Ryc. 1 Budowa rogówki z wyszczególnieniem kolejnych jej warstw (od góry): nabłonek, błona Bowmana, istota właściwa, warstwa Dua, blona Descemeta, śródbłonek [1]

Laserowa korekcja wzroku to zabieg wykonywany na rogówce. Jednak – w której jej warstwie? Czy całkiem zewnętrznie? Cienka rogówka to cienki nabłonek? Operujemy rogówkę i pozbywamy się wady z całego oka? Jak to jest?

Rogówka odpowiada za 2/3 mocy optycznej oka! Oko ma moc bliską 60 dioptrii, z czego rogówka to około 42 dioptrie. Aby pozbyć się wady wzroku wystarczy, zatem skorygować moc rogówki – ingerując w jej grubość i krzywiznę.

Chirurgia refrakcyjna dotyczy istoty właściwej rogówki, która jest poddawana działaniu lasera. Metody zabiegowe będą różnić się tym, w jaki sposób operator przedostał się do istoty właściwej, by móc dokonać korekcji. Starsze metody, dedykowane małym wadom wzroku, wymagały usunięcia nabłonka rogówki – mechanicznie lub laserowo. Są one w dalszym ciągu z powodzeniem stosowane, ale takie zabiegi przeprowadza się w wypadku mniejszego grona pacjentów – w ściśle określonych wadach wzroku.

Płatek czy bez płatka?

Metoda laserowej korekcji wzroku, która cieszy się największą popularnością na całym świecie to metoda FemtoLASIK [2]. Dlaczego ta metoda korekcji ma tylu zwolenników? Czy słusznie?

FemtoLASIK to metoda zdecydowanie najszybsza, a do tego całkowicie bezbolesna. Zabieg jednego oka zajmuje w przybliżeniu 20 sekund (przy wadzie -5 dioptrii)! Zatem dla obu oczu czas trwania zabiegu laserowej korekcji jest mniejszy od 1 minuty. [3]

Przejdźmy jednak do szczegółów.

FemtoLASIK zasada działania

FemtoLASIK (femto- Laser-Assisted in situ Keratomileusis) to metoda dwuetapowa. Na początku, w rogówce wycinany jest płatek o grubości 110 – 130 μm z wykorzystaniem lasera femtosekundowego (np. WaveLight® FS200 Femtosecond Laser). Odpreparowanie płatka rogówki zajmuje ok. 7 sekund. Następnie oko poddawane jest działaniu drugiego lasera – excimerowego. Laser excimerowy (np. WaveLight® EX500 Excimer Laser) dokonuje ablacji. Oznacza to, że laser zmienia kształt rogówki w jej części środkowej, czyli istocie właściwej, a proces ten przebiega zgodnie z zaprogramowanymi parametrami, – które dotyczyły wady wzroku, topografii rogówki i wieli innych spersonalizowanych danych. W taki dwulaserowy system wbudowany jest wielowymiarowy czujnik ruchu gałki ocznej, czyli eye-tracker. Dzięki niemu, wpływ ruchu okiem przez pacjenta, na wynik zabiegu, został zminimalizowany. Nie dochodzi, zatem do decentracji strefy optycznej, co mogłoby w znaczącym stopniu obniżyć pozabiegową ostrość widzenia i mieć wpływ na powstanie wady resztkowej w postaci dodatkowego astygmatyzmu lub pojawienia się aberracji. [3]

Metoda FemtoLASIK

Ryc. 2 Metoda FemtoLASIK krok po kroku

Laser femtosekundowy WaveLight® FS200 umożliwia zaprogramowanie niestandardowych funkcji formowania płatka, dzięki czemu mamy wpływ na ustawienie indywidualnego rozmiaru i kształtu płatka, regulację pozycji, wielkości odchylenia oraz zmienne kąty nacięcia bocznego. Takie parametry są dobierane indywidualnie do rogówki, wielkości źrenicy i wielkości wady wzroku pacjenta. Natomiast dokonujący ablacji WaveLight® EX500 to aktualnie najszybszy laser excimerowy na świecie, który dodatkowo redukuje czułość na ruch pacjenta i obniża poziom odwodnienia rąbka rogówki w trakcie zabiegu.

Metoda FemtoLASIK pozwala na korekcję wad wzroku, takich jak:

  • krótkowzroczność (myopia) od -0.50 do -12.00 D
  • nadwzroczność (hyperopia) do +6.00 D
  • astygmatyzm (astigmatismus) do Cyl. 6.00 D
  • starczowzroczność (presbiopia) – korekcja multifokalna i monowizja [4][5]
  • aberracje wyższych rzędów, nieregularne astygmatyzmy, niejednorodności rogówki [6]

FemtoLASIK w zależności od profilu ablacji dzieli się na kilka rodzajów. Dla każdego oka indywidualnie dobierana jest najlepsza metoda korekcji. W najpowszechniejszych wadach wzroku i standardowych parametrach rogówki i źrenicy, do programowania zabiegu wymagane są przede wszystkim subiektywna refrakcja (wymagana korekcja) i keratometria (moc rogówki). Natomiast przeważnie, większość oczu, wymaga indywidualnego podejścia: przy źrenicy nadmiernie szerokiej w warunkach fotopowych, cienkiej rogówce, nieregularnej topografii rogówki, wysokim astygmatyzmie, nadwzroczności powyżej 2.00 D. Wówczas sięgamy po metody bardziej zaawansowane technologicznie. Lasery najnowszych technologii pozwalają dopasować kształt i wielkość płatka rogówki, oraz jego położenie bardzo indywidualnie. Podobnie jest z profilem ablacji. Metody, takie jak Custom Q, Wavefront-guided, Topo-guided, ContouraTM oparte na metodzie czoła fali, umożliwiają dopasowanie działania lasera excimerowego tak, by podążał on za topografią rogówki, czy aberracjami wyższych rzędów.

Tym samym astygmatyzm nieregularny, skośny lub niejednorodności na powierzchni rogówki, mogą zostać z powodzeniem skorygowane w jednym zabiegu laserowej korekcji wady wzroku. Pozbywamy się wady refrakcji i towarzyszących zaburzeń widzenia, do tej pory niemożliwych do skorygowania okularami, soczewkami kontaktowymi, ale i innymi niż FemtoLASIK zabiegami laserowymi.

Metoda FemtoLASIK jest precyzyjna, niezwykle szybka i bezbolesna. Pozwala na korekcję nawet najmniejszych wad wzroku, co niezwykle istotne dla osób, których przyszła lub obecna praca wymaga „sokolego oka”. Ponadto czas rekonwalescencji w przypadku FemtoLASIK’u jest najkrótszy spośród wszystkich metod korekcji. Już w pierwszej dobie po zabiegu pacjent widzi i widzi ostro. Połączenie zaawansowanej technologicznie diagnostyki, zespołu specjalistów oraz dwóch najszybszych i najbezpieczniejszych laserów gwarantuje sukces laserowej korekcji.  Efekt zabiegu jest widoczny natychmiast.

ReLEx® SMILE zasada działania

ReLEx® SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) jest metodą laserowej korekcji, która również wykonywana jest na głębokości ponad 100 μm w głąb rogówki, jednak młodszą od FemtoLASIK. W takim zabiegu, zgodnie z jego nazwą w istocie właściwej rogówki odpreparowywana jest tzw. mikrosoczewka (lentikula), która zostaje usunięta przez niewielkie nacięcie. Początkowo laser femtosekundowy VisuMax® działa głębiej – powstaje tylna refrakcyjna powierzchnia mikrosoczewki, która odpowiada za główną zmianę mocy. Natomiast później, nieco wyżej, preparowana jest przednia powierzchnia lentikuli. Po nacięciu brzegów, chirurg sprawnie usuwa mikrosoczewkę z miąższu rogówki. [7]

Metoda ReLEx® SMILE krok po kroku

Ryc. 3 Metoda ReLEx® SMILE krok po kroku [7]

W tej metodzie udział bierze jeden laser femtosekundowy, a nacięcie powierzchniowe rogówki jest znacznie mniejsze niż w metodzie FemtoLASIK. Zmieniana, czynna optycznie powierzchnia rogówki ma jednak podobną średnicę w przypadku obu metod.

Metoda ReLEx® SMILE umożliwia korekcję

  • krótkowzroczności (miopii) od -0.50 D do -10.00D
  • astygmatyzmu (astigmatismus) do Cyl. 5.00 D
  • starczowzroczność (presbiopia) – tylko monowizja [7]

Laser VisuMax® nie posiada systemu eye-tracking, który zwiększałby czułość na ruch pacjenta i umożliwiał śledzenie ruchów oka w trakcie trwania zabiegu. Metoda ReLEx® SMILE jest jednostopniowa, pacjent znajduje się przez cały czas trwania zabiegu w jednej pozycji. Cięcie naruszające nabłonek rogówki jest znacznie mniejsze, niż w przypadku metod wymagających odpreparowania płatka. Skutkuje to mniejszą ingerencją w wolne rogówkowe zakończenia nerwowe. Przewidywano, że w efekcie metoda ReLEx® SMILE znacznie zminimalizuje pojawianie się pooperacyjnie zespołu suchego oka (ZSO) lub jego przejściowej suchości. Badania kliniczne wykazują jednak podobną ilość przypadków ZSO w obu metodach laserowej korekcji [8].

Wykresy zależności wyniku testu Schirmera

Ryc. 4 Wykresy zależności (po lewej) wyniku testu Schirmera w funkcji czasu oraz (po prawej) wyniku TBUT w funkcji czasu w zależności od przebytego zabiegu ReLEx® SMILE i FemtoLASIK [8] obrazujące, że zarówno w teście ilości łez, jak i czasie obecności filmu łzowego na oku obie metody zabiegowe są porównywalne i w obserwacji długoterminowej nie powodują suchości oczu większej niż przedzabiegowo

Czas rekonwalescencji po zabiegu ReLEx® SMILE jest dłuższy niż w przypadku FemtoLASIK. Potrzeba około miesiąca (3-6 tygodni), by pacjent uzyskał 80% wymaganej ostrości widzenia bez korekcji UDVA, a blisko 3 miesięcy dla ustalenia końcowej refrakcji i najlepszej skorygowanej stabilnej ostrości widzenia CDVA [9][10]. Powrót do codziennych czynności jest szybszy, po około tygodniu pacjenci wracają do normalnej aktywności [8].

Dr Marianna Price z Cornea Research Foundation of America mówi w aktualnych badaniach: „SMILE być może będzie porównywalny [z LASIKIEM], ale jeszcze nie teraz. Teraz możemy opowiadać historię o tym, jak bezpieczny jest LASIK.(…) LASIK, jeśli wykonany prawidłowo, jest niezwykle bezpieczny i daje nadzwyczaj przewidywalne wyniki.” [11].

POOPERACYJNE WYNIKI

W 2017 roku FDA przeprowadziło badania, w których prezentowano wyniki pooperacyjne laserowych zabiegów FemtoLASIK (Contoura Topography guided LASIK (Alcon EX500)) i ReLEx® SMILE (Carl Zeiss). [12] W badaniu Alcon (FemtoLASIK) uwzględniono pacjentów z krótkowzrocznością (do -8.00D) i/lub astygmatyzmem (do 3.00 D), z ekwiwalentem sferycznym do -9.00 D. W badaniu Zeiss (ReLEx® SMILE ) uwzględniono pacjentów z astygmatyzmem do -3.00 D, z ekwiwalentem sferycznym do -10.00 D.

Po 3 miesiącach 93% pacjentów po FemtoLASIK obserwuje się pełną ostrość widzenia bez korekcji (UDVA), podczas gdy po ReLEx® SMILE  liczba ta wynosi nieco mniej niż 80%. Po trzech miesiącach 39% grupy FemtoLASIK Topoguided zyskało 1 lub więcej linijek na tablicy ostrości widzenia w porównaniu z ostrością przedzabiegową, czyli 39% widziało lepiej po zabiegu niż przy najlepiej dobranej korekcji okularowej przed zabiegiem, a tylko 7% pacjentów po ReLEx® SMILE  znalazło się w podobnej sytuacji [12][13].

CZAS REKONWALESCENCJI

Najnowsze badania wskazują, że rogówka goi się szybciej po zabiegu FemtoLASIK. [14] W związku z tym, docelowa ostrość widzenia UDVA stabilizuje się momentalnie w przypadku FemtoLASIK. Po upływie 3 miesięcy od laserowej korekcji otrzymujemy równoważny poziom ostrości widzenia zarówno w FemtoLASIK, jak i ReLEx® SMILE. Naukowcy zgłaszają, że po zabiegu FemtoLASIK niektórzy pacjenci mają problem z suchymi oczami, ale w większości przypadków suchość powraca do poziomu wyjściowego w ciągu 3 miesięcy od pierwotnej operacji, gdy nerwy rogówki wrastają na nowo do płatka rogówki. Wykazują również, że bezpośrednio po ReLEx® SMILE jest mniej suchych oczu, jednakże ponownie potwierdzają, że do 3 miesięcy liczba osób z suchym okiem jest w większości równoważna pomiędzy dwoma metodami [15].

Po zabiegu ReLEx® SMILE zamglone widzenie może się utrzymywać przez kilka dni, natomiast w przypadku FemtoLASIK mgła znika już w dobę po zabiegu.

GRUBOŚĆ ROGÓWKI

Istnieje wiele podobieństw między ReLEx® SMILE i LASIK. Obie procedury polegają na usunięciu tkanki z rogówki, która staje się nieco cieńsza. Z tego względu trzeba przestrzegać tych samych wymagań dotyczących grubości rogówki. W obu metodach wymagania, co do grubości rogówki w korekcji krótkowzroczności są podobne. Pozabiegowo pod płatkiem powinno zostać nie mniej niż 250 μm istoty właściwej rogówki w metodzie FemtoLASIK [16][17], podobnie jak pod dolną częścią usuniętej mikrosoczewki w ReLEx® SMILE [18]. Dolna granica korygowanej mocy rogówki w ReLEx® SMILE okazuje się być wysoce teoretyczna. Przy wadach poniżej 2.00 D mikrosoczewka jest niezwykle cienka. Usunięcie odpreparowanej tkanki w całości, bez jej uszkodzenia, jest wówczas trudne i wymaga dużego doświadczenia. Wielu chirurgów unika korygowania niskiej krótkowzroczności metodą ReLEx® SMILE [19]. Ponadto wyższe wartości krótkowzroczności wymagają usunięcia większej ilości tkanki w przypadku ReLEx® SMILE’a niż ma to miejsce w metodzie FemtoLASIK. Stąd wniosek, że przy wysokiej wadzie wzroku rogówka wymagana do zabiegu laserowego może być nieco cieńsza przy wyborze FemtoLASIK niż ReLEx® SMILE i to Femto- będzie wówczas metodą z wyboru [19].

BIOMECHANIKA ROGÓWKI

Teoretycznie jedyna biomechaniczna przewaga ReLEx® SMILE nad FemtoLASIK to brak płatka rogówki. Dowiedziono, że rogówka jest jednak osłabiona w równym stopniu w obu metodach. Dowodem na to jest występowanie przypadków ekstazji (postępującego ścieńczenia rogówki) u pacjentów z ReLEx® SMILE, podobnie jak w przypadku FemtoLASIK lub PRK [20][21]. O pogorszeniu parametrów biomechanicznych mówimy przede wszystkim w okresie pooperacyjnym, osłabienie istoty właściwej rogówki rogówki po okresie rekonwalescencji stopniowo poprawia się. W ReLEx® SMILE mamy do czynienia z nieuniknioną osłoną rogówki – ang. cap, po tym jak nowo ukształtowana istota właściwa uległa zmianie. Okazuje się, że pozostała osłona (cap) nie może znacząco przyczynić się do wytrzymałości rogówki, a zatem istnieje bardzo realne ryzyko ektazji [21]. Szczególnie, jeśli pozostała grubość miąższu rogówki jest mniejsza niż 250 mikrometrów lub jeśli ReLEx® SMILE został przeprowadzony na oczach ze stożkiem rogówki [22][23].

Ryc. 5 Wielkość cięcia w zależności od metody korekcji FemtoLASIK po lewej, ReLEx® SMILE po prawej [18]

ABERRACJE POOPERACYJNE

W najnowszych badaniach porównywano pooperacyjne aberracje wyższych rzędów w oczach poddanych zabiegom laserowym – Wavefrontguided FemtoLASIK i ReLEx® SMILE. Aberracje są to wady układu optycznego, w tym wypadku – oka, których większa część pochodzi od nieregularnego kształtu rogówki. Dzielimy je na niższych i wyższych rzędów – niższe rzędy mówią o wadzie wzroku – sferze i cylindrze lub przesunięciach pryzmatycznych. Natomiast wyższe rzędy aberracji to nieregularności kształtu frontu falowego po przejściu przez układ optyczny, których nie da się skorygować okularami ani żadną typową metodą korekcji. Naprzeciw wychodzi tu FemtoLASIK.

Pomimo niewielkiej sferycznej aberracji w grupie ReLEx® SMILE, pojawiło się znacznie więcej komy (aberracji w kształcie przecinka lub kropli wody) – zarówno poziomej, jak i pionowej, a zwłaszcza wertykalnej [24][25]. Tym samym wykazano, że nie istnieje lepsza metoda korekcji laserowej niż Wavefront-guided FemtoLASIK minimalizujące większość aberracji wyższych rzędów, które zwykle powstałyby pozabiegowo, jak również tych istniejących pierwotnie. Mówiąc aberracje przedzabiegowe mamy na myśli te, pochodzące z powierzchni rogówki, jak i wewnętrzne – soczewkowe i pochodzące z niejednorodności wszystkich ośrodków na drodze optycznej rogówka-siatkówka.

Ryc. 6 Rozkład aberracji wyższych rzędów w oczach po zabiegach ReLEx® SMILE [25]

Ryc. 7 Występowanie aberracji wyższych rzędów: komy horyzontalnej, aberracji sferycznej i komy wertykalnej w zależności od rodzaju zabiegu chirurgii refrakcyjnej: przed zabiegiem i po pół roku od zabiegu [24] Po zabiegu FemtoLASIK zauważa się mniejsze aberracje wyższych rzędów niż w przypadku ReLEx® SMILE w porównaniu z sytuacją sprzed zabiegu.

W FemtoLasiku metoda Wavefront-optimized została zaprojektowana, by kompensować aberrację sferyczną IV-rzędową i astygmatyzm wyższych rzędów, co skutkuje ablacją asymetryczną (Ryc. 7) [26].

POWIKŁANIA

Najbardziej aktualne badania (marzec 2017), prowadzone na 15 011 operowanych oczach, donoszą, że ryzyko utraty wzroku (a także istotnego zagrożenia dla wzroku) w zabiegach LASIK, ablacji powierzchniowej, ReLEx® SMILE i refrakcyjnej wymianie soczewek, nie wystąpiło [27]. W przypadku FemtoLASIK powikłania są niezwykle rzadkie. Prawdopodobieństwo utraty wzroku (ślepoty) z powodu laserowej chirurgii oka szacuje się na około 1 na 10 milionów. Ryzyko poważnej infekcji, która może powodować bliznowacenie rogówki, wynosi mniej niż 1 na 100.000 (0,001%). Ryzyko postępującego ścieńczenia rogówki (ektazji) szacuje się na około 1 na 200.000 (0,0005%). [28]. Do powikłań, które najczęściej zdarzają się w zabiegach ReLEx® SMILE, należą: abrazja dookoła cięcia rogówkowego, łzawienie, problemy z ekstrakcją lentikuli, perforacja osłonki (cap), ciała obce pod osłonką (cap) [10].

KOREKCJA ASTYGMATYZMU

Gdy korygujemy astygmatyzm szczególnie istotne jest ustawienie mocy cylindra w odpowiedniej osi. Zmiana położenia osi skutkuje powstaniem dodatkowego astygmatyzmu, który jest zazwyczaj gorzej tolerowany niż własna wada cylindryczna. Wyjątkowo ważnym jest prawidłowe rozpoznanie astygmatyzmu pacjenta w badaniu kwalifikacyjnym do zabiegu laserowej korekcji wzroku, by móc wypełnić powyższe – trzymać się w ablacji laserowej właściwej osi. Jednak tutaj nie możemy, tak jak w przypadku okularów czy soczewek kontaktowych ograniczyć się wyłącznie do prawidłowego badania refrakcji. Także w trakcie zabiegu należy wykorzystywać taką procedurę, by astygmatyzm został skorygowany we właściwej osi. Jeśli działanie lasera zostanie zdecentrowane uzyskamy nieprawidłową refrakcję pozabiegową, a w niej widnieć będzie nowy wyindukowany astygmatyzm, aberracje wyższych rzędów lub niedokorygowanie wady sferycznej. Ruch pacjenta i ruchy oczu (cyklotorsja [29]), cykloforia, niekontrolowane sakkady, oczopląs w trakcie zabiegu chirurgii laserowej to czynniki, które mogą mieć wpływ na korekcję astygmatyzmu.

W metodzie FemtoLASIK wszystkie dostępne lasery mają zarówno statyczną, jak i dynamiczną kontrolę cyklotorsyjną. Takiego rozwiązania nie posiada VisuMax. Kontrolowanie cyklotorsji jest szczególnie ważne przy wykonywaniu zabiegów astygmatyzmu i zindywidualizowanego postępowania Wavefront – uwzgledniającego topografię rogówki i aberracje wewnętrzne [30][31]. W celu zoperowania wysokiego astygmatyzmu, w FemtoLASIK można uzyskać bitorykę lub inne różne wzorce ablacji, aby zmaksymalizować strefę optyczną. Ograniczeniem metody ReLEx® SMILE jest brak jakiejkolwiek kontroli cyklotorsji. [32]. Mamy tu możliwość wyłącznie skorygowanie astygmatyzmu przy użyciu prostego torycznego cięcia (zgodnie ze znacznikami narysowanymi przez chirurga na rogówce). W celu kontroli cyklotorsji, obserwowane są znaczniki rąbka rogówki w 0˚ i 180˚, które przed zabiegiem nanoszone są przy wykorzystaniu barwnika przepuszczającego światło podczerwone. [32] W trakcie zabiegu przy zaobserwowaniu jakiejkolwiek cyklotorsji obraca się soczewkę nagałkową (stożek wykorzystywany przy dokowaniu), tak by znaczniki ponownie znalazły się w pierwotnym położeniu 0˚ i 180˚. [32] W badaniach nad cyklotorsją manualną w metodzie ReLEx® SMILE okazało się, że tylko 18% operowanych oczu nie wykazało w trakcie zabiegu żadnego rodzaju (na zewnątrz i do wewnątrz) cyklotorsji. Natomiast spośród oczu z astygmatyzmem powyżej 1.50 D, 75% oczu (spośród wszystkich z grupy wysokich astygmatyzmów, które były w stanie uzyskać przedzabiegowo CDVA 20/20) uzyskało pełną ostrość widzenia (po 3 miesiącach) przy wykorzystaniu manualnej kontroli cyklotorsji. W tychże badaniach brakowało dodatkowo (z przyczyn etycznych) oczu bez manualnej kontroli cyklotorsji, która byłaby grupą kontrolną odniesienia. Kontrole wykonywane były najpóźniej po 3 miesiącach od zabiegu, co autorzy uznali za krótki czas obserwacji, wspominając, że wymagana byłaby długoterminowa kontrola zoperowanych oczu. Inne prace dotyczące korekcji astygmatyzmu metodą ReLEx® SMILE, do tej pory wykazywały niższą, jakość i ostrość widzenia po zabiegu niż metoda FemtoLASIK po 3 miesiącach od operacji. [33] Natomiast inni autorzy wykazywali niedokorygowanie zarówno niskich jak i wysokich astygmatyzmów w metodzie ReLEx® SMILE [34][35][36].

Autorzy wielu badań klinicznych wykazali, że najdokładniejszą metodą korekcji astygmatyzmu, a również korekcję astygmatyzmów nieregularnych zgodnie z topografią rogówki jest metoda FemtoLASIK. Zaawansowane stale rozwijające się programy ablacji pozwalają usunąć wady, które wynikają nie tylko z typowego astygmatyzmu, ale również astygmatyzmu wyższych rzędów (HOA). Podążanie za topografią rogówki i rozkładem aberracji to funkcje, które czynią zabiegi FemtoLASIK, metodą bezkonkurencyjną, szczególnie dla pacjentów o bardziej skomplikowanych wadach wzroku [37][38][39][40].

KOREKCJA NADWZROCZNOŚCI

W przypadku FemtoLASIK mamy do czynienia ze znacznie szerszym wachlarzem możliwych do skorygowania wad wzroku. Z bardzo dobrą dokładnością możemy tu z powodzeniem zoperować nadwzroczność, na przykład wykorzystując metodę Femto-Topoguided. Ponadto zabiegi, w których podążamy za czołem fali – będące całkowicie w zgodzie z topografią rogówki i aberracjami wewnętrznymi, są możliwe wyłącznie w przypadku FemtoLASIK.

W metodzie ReLEx® SMILE dopiero pojawiają się pierwsze dyskusyjne próby korekcji nadwzroczności jako – wszczepianie lentikuli od dawcy po krótkowzrocznym ReLEx® SMILE’u, bądź kształtowanie wklęsło-brzegami wypukłej mikrosoczewki [41].

WYNIKI POOPERACYJNE – porównanie

W 2011 dowiedziono, że po zabiegu ReLEx® SMILE możliwa jest utrata zarówno, jakości, jak i ostrości widzenia sprzed zabiegu aż w 25% przypadków [42]. Podkreślić jednak należy fakt, że były to badania wykonywane po pierwszych tego typu zabiegach, przez chirurgów, którzy nie mogli sobie przypisać wieloletniego doświadczenia w operacjach ReLEx® SMILE, bo metoda była zbyt krótko dostępna na rynku.

W przypadku metody LASIK w początkowych jej rezultatach obserwowano spadek czułości na kontrast u zoperowanych pacjentów. Natomiast obecnie problem ten został wyeliminowany, szczególnie w przypadku zastosowanie zestawu dwóch laserów firmy Alcon EX500 i FS200 i programu ablacji Wavefront-optimized LASIK i zintegrowanego sieci WaveNet. [43]. Dowiedziono również, że pooperacyjne wyniki ostrości widzenia bez korekcji są jednakowe i wyższe niż przed zabiegiem w najlepiej dopasowanej korekcji okularowej. Natomiast uzyskiwany ekwiwalent sferyczny wynosił od -3.672 D przed zabiegiem do 0.0458 D już 1. dnia po zabiegu (Ryc.8) Refrakcja pozabiegowa w przedstawionych badaniach klinicznych na 192 oczach utrzymywała się na poziomie bliskim zera przez pół roku od zabiegu. [44].

Rozkład przedoperacyjny ostrości widzenia

Ryc. 8 Rozkład przed- i pooperacyjnej ostrości widzenia  (po lewej) i wartość ekwiwalentu sferycznego badanego przed zabiegiem i na kontrolach pozabiegowych do pól roku [44] Pooperacyjne wyniki ostrości widzenia na wykresie po lewej są w 94% przypadków większe/równe ostrości przedzabiegowej w najlepszej korekcji. Ponad 94% przypadków to pacjencji, którzy osiągają ostrość widzenia ponad 100% (Snellen 1.0). Wykres po prawej obrazuje, że średni ekwiwalent sferyczny spośród wszystkich 192 operowanych oczu po 6. miesiącach od zabiegu był bliski 0 (0.0171 D) – wada wzroku została trwale usunięta.

RE-KOREKTA

Brak płatka rogówki w ReLEx® SMILE redukuje ryzyko przesunięcia płatka, jaki mógłby wystąpić po zabiegu FemtoLASIK na wypadek np. urazu oka. Jednocześnie niestety brak płatka uniemożliwia wykonanie ponownej korekcji wzroku (często przy wysokich wadach wzroku, astygmatyzmie, wymagane jest powtórne dokorygowanie) tą samą pierwotną metodą. ReLEx® SMILE’a nie można powtórzyć. Jedyną możliwą do przeprowadzenia re-korektą jest zabieg powierzchniowy, lub zamiana pozostałego po ReLEx® SMILE’u cap na flap – czyli utworzenie płatka rogówki. Tym samym zabieg ReLEx® SMILE (ze wszystkimi jego zaletami) zamieniany jest wówczas na FemtoLASIK lub PRK. A co za tym idzie, tracimy sens pierwotnego zabiegu. Jeśli FemtoLASIK wykonany byłby, jako metoda z wyboru, re-korekta bardzo prosta i szybka w przeprowadzeniu. Utworzenie płatka na rogówce po ReLEx® SMILE odbywa się zazwyczaj z wykorzystaniem tego samego lasera VisuMax® lub innego dowolnego lasera femtosekundowego wykorzystywanego w FemtoLasik. [45][46].

W przypadku metody FemtoLasik zabieg można wielokrotnie powtarzać, o ile parametry rogówki i stan ogólny oka pozwalają zakwalifikować pacjenta do ponownej chirurgii laserowej. Niekiedy celowo zabieg ten dzieli się na etapy, by móc lepiej kontrolować zarówno pozabiegową grubość rogówki, jak i planowany UDVA.

POWRÓT WADY PO LATACH – REGRESJA

W przypadku metody LASIK już 10 lat temu obserwowano stabilność ostrości widzenia BCDVA i UDVA na przestrzeni lat, nawet w przypadku wysokiej krótkowzroczności. Okazało się, że CDVA poprawiało się w okresie pomiędzy 3 miesiące a 5 lat pozabiegu. Natomiast po 5 latach ostrość widzenia nieznacznie obniżała się, co w przypadku degeneracyjnej krótkowzroczności mogło być związane ze zmianami w soczewce wewnątrzgałkowej i makulopatii krótkowzrocznej – czyli procesami zupełnie niezależnymi od przeprowadzonego zabiegu [47].

Średnia wartość ekwiwalentu sferycznego przed zabiegiem LASIK

Ryc. 9 Średnia wartość ekwiwalentu sferycznego przed zabiegiem LASIK i po latach od zabiegu: 3 miesiące, rok, 2-10 lat dla 97 oczu krótkowzrocznych na podstawie badań z [47]

W momencie, kiedy analizowanopowyższe wyniki, z wieloletniego rozwoju wady wzroku po zabiegu metodą LASIK, w metodzie ReLEx® SMILE stawiano pierwsze kroki. [48].

W badaniach posługiwano się przede wszystkim stabilnością CDVA, czyli obserwowano zyski, przy najlepiej skorygowanym oku po zabiegu, nie porównując pozabiegowej ostrości widzenia z pozabiegową bez korekcji. Wyniki CDVA wskazywały dobrą stabilność refrakcji pozabiegowej, jednak wskazywały na znaczny wzrost aberracji wyższych rzędów – w szczególności comy i aberracji sferycznej. [49][50].

Pozabiegowe aberracje wyższych rzędów

Ryc. 10 Pozabiegowe aberracje wyższych rzędów po zabiegu ReLEx® SMILE [50]

KOREKCJA PRESPYOPII

W ReLEx® SMILE jedyną metodą korekcji presbyopii jest monowizja. To metoda, w której jedno oko korygujemy do bliskiej odległości, drugie natomiast do dali. Mamy grupę pacjentów bardzo usatysfakcjonowanych z takiej korekcji, gdyż nie potrzebują oni okularów do czytania, a także widzą ostro w dal. Monowizja ma jednak swoje wady: brak pełnego widzenia przestrzennego, problemy w prowadzeniu samochodu (szczególnie, jeśli okiem dominującym było oko prawe, a mamy ruch lewostronny – jest to najczęściej spotykany zestaw w naszym najbliższym otoczeniu), nie każdy pacjent zaadaptuje się do tego rozwiązania, gdyż oko krótkowzroczne niekiedy powoduje nieostrość w widzeniu obuocznym, ponadto oko krótkowzroczne, po kilku latach będzie wymagało, mimo przeprowadzonego zabiegu, dokorygowania do bliży, gdy addycja pacjenta przekroczy 2.0-2.50 D.  Monowizja nie jest zatem  rozwiązaniem uniwersalnym w każdym wieku, choć jest metodą z wyboru dla większości krótkowzrocznych presbyopów (dzięki temu, że możliwa jest jej modyfikacja do innej różnowzroczności lub całkowitej korekcji wady do dali, jednak tylko w metodzie FemtoLASIK, w której rekorekcja jest łatwiejsza do wykonania).

FemtoLASIK oferuje nam poza monowizją, inne, niezmienne w czasie metody korekcji. Obecnie badania kliniczne przechodzi metoda PrebyLASIK, która jest zmodyfikowanym FemtoLASIKIEM, dedykowanym osobom ze starczowzrocznością (wymagającym okularów do czytania po 40. roku życia). Zabieg PresbyLASIK, po zarejestrowaniu przez FDA, będzie polegał na FemtoLASIK’u, w którym laser excimerowy, tak przeprowadzi ablację (program Pseudo-Accommodative Cornea (PAC) [51]), że w rogówce wytworzą się strefy, umożliwiające widzenie na wiele odległości. Widzenie będzie wówczas symultaniczne – na siatkówce, jednocześnie powstanie kilka obrazów i to mózg będzie wybierał, który obraz w danej chwili jest widziany ostro – bliski, czy daleki. Na podobnej zasadzie działają multifokalne soczewki kontaktowe lub wieloogniskowe soczewki wszczepialne. W przypadku soczewek kontaktowych bardzo często zachodzi jednak decentracja soczewki, która znacznie obniża ostrość widzenia. Natomiast wszczepienie wieloogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej wymaga wymiany naszej fizjologicznej soczewki na sztuczną – powinna być to właściwie dobrana soczewka do trybu życia pacjenta, o prawidłowo obliczonej mocy i właściwej centracji w trakcie zabiegu. W zabiegu PresbyLASIK nie będziemy mieć do czynienia z implantem, czy ciałem obcym na oku, to nasza rogówka otrzyma, dzięki zaawansowanej technologii (i włąściwym badaniom klasyfikującym), taki kształt, który umożliwi całkowite pozbycie się okularów w każdym wieku.

Ponadto, zabiegi, które aktualnie przeprowadza się na całym świecie to połączenie metody FemtoLASIK z cienkimi płytkami Kamra (Kamra Corneal Inlays) [52] lub lub płytkami Raindrop (Raindrop Near Vision Inlay) [53], które umożliwiają widzenie do dali i bliży bez udziału okularów po zabiegu chirurgii refrakcyjnej [54]. W oby przypadkach inlay jest wszczepiana pod płatek rogówki (stroma) do oka niedominującego. Pozwala to uzyskać monowizję u osób bez wady wzroku do dali i ingerencji lasera excimerowego [55].

METODY RÓŻNI CZAS ROZWOJU TECHNOLOGII I LATA BADAŃ

Metoda LASIK ma wieloletnią tradycję i jej rozwój trwa do dnia dzisiejszego. Została zarejestrowana przez Agencję Żywności i Leków, FDA (ang. Food and Drug Administration) w 1999 roku, jako skuteczna metoda chirurgiczna korygowania wad wzroku. Początkowo poprawa w widzeniu, jaką dało się uzyskać z wykorzystaniem LASIK, kształtowała się na poziomie UDVA 20/40 (Snellen 0.5). Natomiast 50-60% pacjentów zyskiwało widzenie pełnej ostrości 20/20. Nie można było wtedy mówić, o poprawie widzenia w stosunku do przedoperacyjnej ostrości wzroku w okularach [56].

Od 2013 roku, dzięki zastosowaniu najnowocześniejszych technologii, metoda LASIK pozwala osiągnąć nieporównywalne z żadną inną metodą laserowej korekcji, wyniki: UDVA na poziomie 20/20 (Snellen 1.0) lub lepszej, w przypadku 90 – 98.3% pacjentów [57][58].

Badania i rozwój metody LASIK: wykorzystanie laserów femtosekundowych do odpreparowywania płatka rogówki, zastosowanie systemów wielowymiarowego system eye-tracker, poszerzanie stref optycznych możliwych do ablacji, jak i inne doprowadziły do dzisiejszej satysfakcji i zadowolenia pacjentów, których visus może kształtować się na poziomie wyższym, niż w korekcji przed zabiegiem – potwierdzają dr Daniel Durrie i dr Kerry Solomon [59][60].

Zabieg ReLEx® SMILE po raz pierwszy został wykonany na ludzkim oku w 2007 roku przez Waltera Sekundo za pomocą femtosekundowego lasera VisuMax® firmy ZEISS. A stał się dostępny w 2011 roku wraz z wprowadzeniem na rynek ReLEx® SMILE (Carl Zeiss Meditec) [62]. Trudno się oprzeć wrażeniu, że jest to metoda, która wciąż rozwija się, znane są pierwsze długoterminowe obserwacje z kontroli pozabiegowej pacjentów. Wyciagane są wnioski i ulepszone postępowania, by za kolejnych kilka lat móc stwierdzić, że udało się udoskonalić metodę, poprawić efekty i osiągnąć sukces.

LITERATURA

  1. http://www.sci-news.com/othersciences/anthropology/article01151-human-eye-duas-layer.html
  2. http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/
  3. https://www.myalcon.com/products/surgical/wavelight-refractive-suite/EX500-Excimer-laser.shtml
  4. http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/presby-lasik.htm
  5. https://crstodayeurope.com/articles/2016-sep/same-day-surgery-lasik-and-inlay-implantation/
  6. https://crstodayeurope.com/articles/2015-jan/wavefront-or-topography-guided/
  7. https://www.zeiss.com/meditec/int/products/ophthalmology-optometry/cornea-refractive/laser-treatment/femtosecond-laser-solutions/relex-ReLEx® SMILE.html
  8. Meiyan Li et al, Comparison of Dry Eye and Corneal Sensitivity between Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond LASIK for Myopia, PLoS ONE, October 2013, Vol. 8, Issue 10
  9. Sekundo W1, Kunert KS, Blum M., Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: results of a 6 month prospective study., Br J Ophthalmol. 2011 Mar;95(3):335-9.
  10. Ivarsen A., Asp S., Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures., Ophthalmology2014;121(4):822–828.
  11. Price MO, Price DA, Bucci FA Jr, Durrie DS, Bond WI, Price FW Jr, Three-Year Longitudinal Survey Comparing Visual Satisfaction with LASIK and Contact Lenses., 2016 Aug;123(8):1659-66.
  12. https://www.eyeworld.org/supplements/lcon_Contoura_Dec_2015-DLrev.pdf
  13. http://wavefrontcongress.org/Hamilton_SMILE%20update.pdf
  14. http://www.focus-eye-clinic.com/en/laser-eye-surgery/femto-lasik/
  15. Bingjie Wang, et al, Dry Eye Disease following Refractive Surgery: A 12-Month Follow-Up of SMILE versus FS-LASIK in High Myopia, Journal of Ophthalmology, Volume 2015 (2015),
  16. Klein SR, Epstein RJ, Randleman JB, Stulting RD , Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors, 2006 May;25(4):388-403.
  17. Elizabeth Yang, Cynthia J Roberts and Jodhbir Singh Mehta, A Review of Corneal Biomechanics after LASIK and SMILE and the Current Methods of Corneal Biomechanical Analysis, J Clin Exp Ophthalmol 2015, 6:6
  18. Alper Ağca et al, Refractive lenticule extraction (ReLEx) through a small incision (SMILE) for correction of myopia and myopic astigmatism: current perspectives, Clin Ophthalmol. 2016; 10: 1905–1912.
  19. http://eyesurgerysingapore.blogspot.com/
  20. Abhijit Sinha Roy, PhD; Rohit Shetty, MD, PhD, Ectasia After SMILE: Correct Interpretation of Biomechanical Hypothesis, September 2015Volume 41, Issue 9, Pages 2014–2018
  21. Gitansha Sachdev, MS et al, Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction, Journal of Refractive Surgery. 2017; 33 (1): 66
  22. Leonardo Mastropasqua, MD, Bilateral ectasia after femtosecond laser–assisted small-incision lenticule extraction , Journal of Refractive Surgery June 2015. Volume 41, Issue 6, Pages 1338–1339
  23. El-Naggar MT, Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction, J Cataract Refract Surg. 2015 Apr;41(4):884-8.
  24. Min-jie Ye et al, SMILE and Wavefront-Guided LASIK Out-Compete Other Refractive Surgeries in Ameliorating the Induction of High-Order Aberrations in Anterior Corneal Surface, J Ophthalmol. 2016; 2016: 8702162
  25. Tian Han et al, Four-year observation of predictability and stability of small incision lenticule extraction, BMC Ophthalmol. 2016; 16(1): 149
  26. https://www.reviewofophthalmology.com/article/topographyguided-ablation-a-users-guide
  27. Kamiya K et al, A Multicenter Prospective Cohort Study on Refractive Surgery in 15 011 Eyes., Am J Ophthalmol. 2017 Mar;175:159-168.
  28. https://advancedvisionsurgery.com/laser-eye-surgery-faqs/
  29. Piotr Loba, Magdalena Józefowicz-Korczyńska, Anna Broniarczyk-Loba, Ocular Tilt Reaction, Kontaktologia i optyka okulistyczna Wydanie 2/2008 str. 29
  30. Aslanides IM, Toliou G, Padroni S, Arba Mosquera S, Kolli S., The effect of static cyclotorsion compensation on refractive and visual outcomes using the Schwind Amaris laser platform for the correction of high astigmatism, Cont Lens Anterior Eye. 2011;34:114-120.,
  31. Lazaridis A, Droutsas K, Sekundo W., Topographic analysis of the centration of the treatment zone after SMILE for myopia and comparison to FS-LASIK: subjective versus objective alignment, J Refract Surg. 2014;30:680-686
  32. Sri Ganesh et al., Results of Intraoperative Manual Cyclotorsion Compensation for Myopic Astigmatism in Patients Undergoing Small Incision Lenticule Extraction (SMILE), J Refract Surg. 2017, 33(8) 506-512
  33. Chan TC, Ng AL, Cheng GP, et al. Vector analysis of astigmatic correction after small-incision lenticule extraction and femtosecond-assisted LASIK for low to moderate myopic astigmatism. Br J Ophthalmol. 2016;100:553-559.
  34. Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures, Ophthalmology. 2014;121:822-828.
  35. Kobashi H, Kamiya K, Ali MA, Igarashi A, Elewa MEM, Shimizu K, Comparison of astigmatic correction after femtosecond lenticule extraction and small incision lenticule extraction for myopic astigmatism. PloS One. 2015;10:e0123408.
  36. Ganesh S, Gupta R, Comparison of visual and refractive outcomes following femtosecond laser-assisted LASIK with SMILE in patients with myopia or myopic astigmatism, J Refract Surg. 2014;30:590-596.
  37. Tan J, Simon D, Mrochen M, Por YM., Clinical results of topography-based customized ablations for myopia and myopic astigmatism,J Refract Surg. 2012 Nov;28(11 Suppl):S829-36.
  38. https://crstodayeurope.com/articles/2015-jan/wavefront-or-topography-guided/
  39. Febbraro JL, Koch D, Khan HN, Saad A, Gatinel D. Detection of static cyclotorsion and compensation for dynamic cyclotorsion in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1718-1723.
  40. Arba-Mosquera S, Merayo-Lloves J, de Ortueta D. Clinical effects of pure cyclotorsional errors during refractive surgery. Invest, Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:4828-4236
  41. Dan Z. Reinstein et al, Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Hyperopia: Optical Zone Diameter and Spherical Aberration Induction, Journal of Refractive Surgery, Vol. 33, No. 6, 2017
  42. http://eyesurgerysingapore.blogspot.com/2011/01/asia-arvo-2011.html
  43. Rosman M, Hall RC, Chan C, et al., Comparison of efficacy and safety of laser in situ keratomileusis using 2 femtosecond laser platforms in contralateral eyes., J Cataract Refract Surg. 2013;39:1066-1073
  44. Arthur Cummings, MD; Daniel Durrie, MD; Michael Gordon et al., Prospective Evaluation of Outcomes in Patients Undergoing Treatment for Myopia Using the WaveLight Refractive Suite, Journal of Refractive Surgery, Vol. 33, No. 5, 2017.
  45. Ekktet Chansue et al., Safety and efficacy of VisuMax® circle patterns for flap creation and enhancement following small incision lenticule extraction, Eye Vis (Lond). 2015; 2: 21.
  46. https://crstodayeurope.com/articles/2015-jan/enhancing-relex-smile/
  47. Jorge L. Alió, Ten-year Follow-up of Laser In Situ Keratomileusis for High Myopia, American Journal Of Ophthalmology, Jan.2008, Vol. 145, No. 1 , 55:64.
  48. Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al., First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results, J Cataract Refract Surg, 2008;34:1513–20
  49. Yusuf Yıldırım et al., Long-term Results of Small-incision Lenticule Extraction in High Myopia, Turk J Ophthalmol. 2016 Oct; 46(5): 200–204.
  50. Tian Han, et al., Four-year observation of predictability and stability of small incision lenticule extraction, BMC Ophthalmol. 2016; 16(1): 149
  51. Telandro A., Pseudo-accommodative cornea: a new concept for correction of presbyopia.,J Refract Surg. 2004 Sep-Oct;20(5 Suppl):S714-7.
  52. https://kamra.com/kamra-inlay/
  53. http://www.revisionoptics.com/raindrop-near-vision-inlay/
  54. http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/corneal-inlays-onlays.htm
  55. http://www.lasiksurgerynews.com/news/multifocal-lasik.shtml
  56. Sandoval HP et al., Modern laser in situ keratomileusis outcomes, J Cataract Refract Surg. 2016 Aug;42(8):1224-34.
  57. David J. Tanzer et al, Laser in situ keratomileusis in United States Naval aviators, J Cataract Refract Surg., July 2013, Volume 39, Issue 7, Pages 1047–1058
  58. Eydelman M, et al., Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser in Situ Keraomileusis studies, JAMA Ophthalmol. 2017; 135, 13:22.
  59. https://www.durrievision.com/procedures/sbk-advanced-lasik
  60. https://www.drkerrysolomon.com/lasik-surgery/your-lasik-experience/
  61. https://www.zeiss.com/meditec/int/c/smile/laser-vision-correction.html