Jaskra nie polega na tym, że mamy za wysokie ciśnienie w oku i nie oznacza choroby nadciśnieniowej. Okazuje się, że chorujący na jaskrę mają ciśnienie wewnątrzgałkowe różnej wielkości – i niskie i wysokie, jednak zawsze zbyt duże dla swojego oka. W świetle dzisiejszych doniesień naukowych trudno jest mówić więc o normie, która wyznaczałaby pewnik, że powyżej określonej wartości słupka rtęci, z pewnością mamy jaskrę. Za wysokie ciśnienie to jeszcze nie jaskra. Z chorobą mamy do czynienia dopiero wtedy, gdy to podniesione (względem naszej osobistej normy) ciśnienie w oku prowadzi do uszkodzeń tarczy nerwu wzrokowego, a co za tym idzie – ubytków w polu widzenia. Przyczyny wzrostu ciśnienia wewnątrz oka są różne, począwszy od genetycznych, poprzez anatomiczne, kończąc na zewnętrznych (np. leko-pochodnych).
Ryc. 1 Po lewej – prawidłowa tarcza nerwu wzrokowego, po prawej – neuropatia jaskrowa [1]
Jaskrowe uszkodzenia nerwu wzrokowego
Jaskrowe uszkodzenia nerwu wzrokowego nazywamy neuropatią, czyli zmianami zanikowymi tkanki nerwowej. Można dzielić jaskrę ze względu na jej przyczyny na wiele typów, jednak postępujące zmiany w budowie nerwu wzrokowego są jednakowe dla nich wszystkich. Zanik włókien nerwowych siatkówki to pierwszy kliniczny objaw uszkodzenia wzroku w przebiegu jaskry.
Badania w jaskrze
Badanie tomografii tylnego odcinka oka – OCT, ma na celu zobrazowanie tarczy nerwu wzrokowego, charakterystykę pierścienia włókien nerwowych oraz zagłębienia tarczy, ujawnienie zmian zanikowych komórek zwojowych siatkówki. Zmiany morfologiczne na dnie oka powinny korespondować z charakterystycznymi dla jaskry, ubytkami w polu widzenia. Badanie pola widzenia, czyli perymetria jest drugim kluczowym narzędziem, nie tylko w rozpoznawaniu jaskry, ale również w monitorowaniu postępu choroby.
Mówimy, że mroczki jaskrowe pojawiają się kolejno w odpowiednich miejscach i ich sekwencja rozwoju mówi nam o stopniu zaawansowania neuropatii jaskrowej. Ubytki widoczne jako ciemne plamy w polu widzenia mają nie tylko typowe dla schorzenia położenie, ale również kształt. Warto podkreślić, że zmiany w perymetrii pojawiają się w jaskrze, jako drugie w kolejności. Wynika to z zależności, iż liczebność komórek zwojowych siatkówki musi zmaleć do pewnej wartości, aby w badaniu wykryty został ubytek w polu widzenia. Oznacza to, że pomimo charakterystycznych dla jaskry zmian anatomicznych widocznych na dnie oka, nie będziemy zauważać symptomów choroby. Stąd jakże ważne są badania profilaktyczne i coroczne kontrolne. A także i potocznie nazywanie jaskry cichym złodziejem wzroku znajduje tu swoje wytłumaczenie.
Na szczęście konstruowane są coraz bardziej czułe przyrządy pomiarowe śledzące i alarmujące o nawet bardzo znikomych zmianach w polu widzenia. Do takich urządzeń należy perymetr FDT Matrix (Zeiss), który nie dość, że cechuje się wysoką czułością i powtarzalnością wyników, to również pozwala na skrócenie czasu badania o ponad połowę. To bardzo duży przełom w dziedzinie badania pola widzenia i podniesienie komfortu pacjenta.
Czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę oka
Czynniki ryzyka zachorowania na jaskrę, poza podwyższonym ciśnieniem w oku, to:
- rodzinne występowanie jaskry
- podeszły wiek
- nadciśnienie tętnicze
- hipotonia nocna
- niskie ciśnienie tętnicze
- obniżony przepływ krwi w obrębie głowy
- zawał
- udar
- wysoka degeneracyjna krótkowzroczność
- cukrzyca
- anemia
- migrena
- zimne stopy i dłonie
- płeć żeńska
Ryc. 2 Mechanizm powstawania i postępu jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego [2]
Ciśnienie śródgałkowe a jaskra
Przy pomiarach ciśnienia wewnątrzgałkowego warto zdawać sobie sprawę z dobowych zmian w jego wielkości. Najwyższe ciśnienie notuje się najczęściej na godziny poranne, natomiast później w ciągu dnia może ono spadać nawet o 6 mm Hg. Dla potwierdzenia wysokiej średniej wartości ciśnienia oka zaleca się zbadanie krzywej ciśnienia, czyli wielokrotny pomiar w ciągu całej doby. Należy tu jednak podkreślić, że jaskra, jak już wspomniano, nie zawsze wiąże się z nietypowo wysokim ciśnieniem. Możemy mieć do czynienia z jaskrą pierwotną otwartego kąta, czy jaskrą z normalnym ciśnieniem (ponad 30% wszystkich przypadków zachorowań).
O wielkości ciśnienia wewnątrzgałkowego decyduje hydrodynamika cieczy wodnistej. Jest to płyn produkowany przez mięsień rzęskowy, który krąży naturalnie pomiędzy tylną a przednią komorą oka – od mięśnia rzęskowego, poprzez źrenicę, aż do kąta przesączania – czyli kąta pomiędzy tęczówką a rogówką.
Od szerokości tegoż kąta zależy prędkość odpływu cieczy wodnistej z przedniego odcinka oka, a więc i to, jak wysokie będzie tam ciśnienie. Badanie kąta przesączania nazywamy gonioskopią i najczęściej wykonywane jest z pomocą soczewki gonioskopowej lub trójlustra Goldmana. Dodatkowo nowoczesne techniki obrazowania przedniego odcinka oka – takie jak OCT lub kamera Scheimpfluga Oculyzerze pozwalają na dodatkowe zdjęcia i precyzyjne zwymiarowane kąta między rogówką a tęczówką.
Ryc. 3 Kierunek przepływu cieczy wodnistej w jaskrze otwartego kąta (po lewej) i zamkniętego kąta (po prawej) [3]
Klasyfikacja jaskry
Jaskrę dzielimy ze względu na wielkość kąta przesączania oraz pochodzenie choroby (rodzaje jaskry):
- Jaskra pierwotna
- Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK)
- Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK)
- Jaskra pierwotna wzrodzona (JPW)
- Jaskra wtórna
- Jaskra wtórna otwartego kąta (JWOK)
- Jaskra w przebiegu PEX (zespołu rzekomego złuszczania), inaczej Jaskra torebkowa
- Jaskra barwnikowa (w zespole rozproszenia barwnika – PDS)
- JWOK w zapaleniu błony naczyniowej
- JWOK fakolityczna – związana z patologią soczewki
- JWOK w wyniku urazu oka
- JWOK w pourazowym cofnięciu kąta
- JWOK z cieniami komórek
- JWOK jatrogenna
- Jaskra wtórnie zamkniętego kąta
- Z blokiem źrenicznym
- Bez bloku źrenicznego
- Jaskra wrodzona wtórna (JWW) w przebiegu zespołów wrodzonych
- Jaskra wtórna polekowa
- Jaskra wtórna otwartego kąta (JWOK)
- Jaskra normalnego ciśnienia (JNC)
Ostra jaskra, czyli uważaj na kąt
Ostre zamknięcie kata – dawniej nazywane ostrym atakiem jaskry może nastąpić nagle i jest bardzo nieprzyjemnym epizodem. Towarzyszą mu objawy:
- nagły silny ból oka i głowy
- nudności i wymioty
- zamglenie obrazu
- koła tęczowe wokół źródeł światła
- spadek ostrości widzenia
- czerwone oko
- szeroka pionowa źrenica niereagująca na światło
- bardzo wysokie ciśnienie w oku > 60 mm Hg
Szybka interwencja jest kluczowa w przypadku wystąpienia ostrego zamknięcia kąta, by zapobiec trwałemu uszkodzeniu wzroku. Zauważywszy powyższe symptomy – działaj i zgłoś się niezwłocznie do okulisty.
Leczenie jaskry ma na celu utrzymanie u pacjenta użytecznej ostrości widzenia poprzez zahamowanie lub minimalizowanie postępu neuropatii jaskrowej. Uzyskujemy to poprzez zmniejszanie ciśnienia w oku stosując leki i zabiegi zmniejszające produkcję cieczy wodnistej lub ułatwiające jej odpływ.
Pamiętajmy, że jaskra to jedna z głównych przyczyn ślepoty na świecie, jednocześnie bardzo podstępna, bo cicha. Niezauważalne objawy mogą prowadzić do zmian, których nie cofniemy, zatem – pamiętaj, badaj wzrok, by widzieć dobrze i zdrowo przez długie lata!
Literatura
[1] https://www.glaucoma.org/glaucoma/optic-nerve-cupping.php
[2] https://www.allaboutvision.com/conditions/glaucoma.htm
[3] https://www.glaucoma-itrack.com/glaucoma/types-of-glaucoma/
[4] M.H. Niżankowska, Okulistyka. Podstawy kliniczne, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2007