Badanie kwalifikacyjne do zabiegu laserowej korekcji wzroku

Laserowa korekcja wzroku to zabieg, na który pacjent często wybiera się po wieloletnim dojrzewaniu do decyzji. Ma za sobą większość dostępnych na rynku metod korekcji – okulary tradycyjne, okulary pocieniane, soczewki kontaktowe różnych trybów wymiany – miesięczne i jednodniowe, a nawet soczewki RGP, czyli gazo-przepuszczalne soczewki twarde. Niekiedy pacjent musiał zaczekać aż osiągnie właściwy wiek, by móc udać się na kwalifikację do zabiegu laserowej korekcji, lub oczekiwanie wynikało z braku stabilności wady. Udało się: jest odpowiedni wiek, wada jest stabilna…i co dalej? Jeśli mamy do czynienia z pacjentem, który odbywał regularne kontrole, zwykle specjalista daje mu zielone światło – może Pan/i poddać się badaniu kwalifikacyjnemu do zabiegu laserowej korekcji. W innym wypadku (braku regularnych badań okulistycznych), pacjent, który omija szerokim łukiem dostępne pomoce optyczne, samodzielnie szuka ośrodka, który pomoże mu rozwiązać problemy wzrokowe przy pomocy najnowocześniejszego sprzętu. W obu sytuacjach pacjent (na szczęście) trafia do ośrodka specjalizującego się w zabiegach laserowej korekcji wzroku. Takie właśnie miejsce, to jedyne miejsce, które może świadomie i bezpiecznie zakwalifikować pacjenta do chirurgii refrakcyjnej, wykluczyć przeciwwskazania oraz poinformować o skutkach i możliwościach wzrokowych osiągalnych po zabiegu.

W niniejszym artykule chcemy wymienić i opisać badania, które są wykonywane w Optegrze (dawniej Vidium Medica) przy kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku. Dlaczego są tak istotne? O czym mówią ich wyniki? Czy są wystarczające, by móc podjąć właściwą decyzję? Dlaczego to u nas warto przejść badanie kwalifikacyjne i dowiedzieć się czy parametry oka są odpowiednie do poddania się zabiegowi laserowemu?

Aby poznać odpowiedzi na wszystkie powyższe pytania i potwierdzić czy podjęta decyzja o laserowej korekcji wzroku może zostać poparta przez specjalistę powinniśmy poznać wyniki następujących badań:

• Topografia rogówki
• Szerokość źrenicy
• Ciśnienie wewnątrzgałkowe z histerezą rogówki
• Refrakcja obiektywna
• Refrakcja subiektywna
• Biometria optyczna
• OCT
• Gęstość komórek śródbłonka
• Badanie okulistyczne w biomikroskopie

Topografia rogówki

Można śmiało stwierdzić, że rogówka jest najważniejsza spośród badań w ramach kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku. Rogówka jest ośrodkiem optycznym, którego cechy ulegną zmianie pod wpływem działania lasera, gdyż to na niej przeprowadzany jest zabieg. Spośród wielu parametrów rogówki najistotniejsze będą dla nas:

• grubość rogówki
• keratometria, czyli krzywizna rogówki w dwóch prostopadłych przekrojach
• topografia, czyli ukształtowanie powierzchni rogówki
• współczynnik kształtu
• właściwości lepko-sprężyste rogówki i jej elastyczność

Większość powyższych parametrów możemy zmierzyć z wykorzystaniem topografu rogówkowego opartego na zasadzie działania kamery Scheimpfluga. W badaniu takim sprzętem pacjent patrzy na świecącą niebieską szczelinę, w środku której znajduje się jasny czerwony punkt. Pomiar rozpoczyna się, gdy szczelina zaczyna wykonywać obrót dookoła własnej osi. Wówczas wbudowana kamera wykonuje kilkadziesiąt zdjęć przedniego odcinka oka w kolejnych jego przekrojach. Takie skanowanie powinno zostać powtórzone kilkakrotne dla każdego oka z osobna. Wyniki następnie porównuje się i uśrednia, te z nich, które są prawidłowe i powtarzalne. O poprawności wykonanego pomiaru specjalista jest informowany na bieżąco i każdy wynik wątpliwej jakości wymaga powtórzenia.

Przewagą systemu Oculyzer nad innymi, jest to, że jest to przyrząd pozwalający ocenić rogówek w sposób kompleksowy. Dzięki jego zastosowaniu możemy poznać parametry nie tylko przedniej, ale i tylnej powierzchni rogówki. Znajomość właściwości tylnej powierzchni rogówki pozwala wykluczyć już na początku badania zmiany patologiczne, takie jak stożek rogówki czy zwyrodnienie brzeżne przezroczyste. Obrazowanie kamerą Scheimpfluga, umożliwia ocenę rogówki w licznych przekrojach – przykładowo możemy zaobserwować i zwymiarować blizny rogówkowe lub ubytki w którejś warstwie komórek – nabłonka lub śródbłonka. Wszystkie dystanse przedniego odcinka oka mogą zostać zmierzone: grubość rogówki, głębokość komory przedniej, grubość soczewki (która jest widoczna przy odpowiednio szerokiej źrenicy), wielkość kąta rogówkowo-tęczówkowego. System Oculyzer, pomimo szerokiego spektrum zastosowań w ocenie rogówki i przedniego odcinka oka w kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku, jest też z powodzeniem wykorzystywany do wielu innych badań okulistycznych – w stożku rogówki, kalkulacji soczewek wszczepialnych w refrakcyjnej wymianie soczewek lub zaćmie. Służy on też często przesiewowo do oceny szerokości kąta przesączania, grubości rogówki, czy pomiaru istniejących blizn pozapalnych rogówki.

Grubość rogówki, współczynnik kształtu i szerokość źrenicy w różnych warunkach oświetleniowych (widzenia dziennego – fotopowych i widzenia nocnego – skotopowych) to podstawowe parametry wykorzystywane do programowania zabiegu laserowej korekcji wzroku. Współczynnik kształtu informuje o tym, czy rogówka jest bardziej płaska, bądź stroma w odniesieniu do tzw. średniej krzywizny rogówki. Wszystkie wymienione pomiary, poza skotopową szerokością źrenicy, uzyskuje się z wykorzystaniem urządzenia skanującego na zasadzie kamery Scheimpfluga, czyli Oculyzera. Wielkość źrenic w warunkach widzenia nocnego oceniana jest przy pomocy sprzętu elektronicznego o wysokiej jakości, którego również używa się w komputerowych badaniach wad wzroku dzieci.

Emily Plusoptix – autorefraktometr dziecięcy

Keratometrię rogówki, czyli jej moc w dioptriach w dwóch prostopadłych przekrojach mierzy się w Optegrze (dawniej Vidium Medica) na kilku przyrządach. Są to wartości, o tyle istotne, że informują o wielkości astygmatyzmu rogówkowego. Astygmatyzm jest wadą wzroku, która również ulega korekcji w trakcie zabiegu laserowego. Istotne jest właściwe skorygowanie astygmatyzmu w badaniu kwalifikacyjnym, by móc go wyeliminować chirurgicznie. Większość ludzkich rogówek obarczona jest astygmatyzmem. Niewielkie wartości to tzw. astygmatyzm fizjologiczny, niewymagający korekcji. Astygmatyzm, inaczej nazywany niezbornością, nie jest chorobą ani niezwykłą wadą wzroku. Jest to bardzo często występująca wada wzroku, która w dużej mierze pochodzi od kształtu rogówki. Niezwykle rzadko wielkość astygmatyzmu wewnętrznego przewyższa astygmatyzm rogówkowy. Pomiar keratometrii na kilku przyrządach pomiarowych o wysokiej dokładności pozwala, zatem potwierdzić istnienie i wielkość astygmatyzmu rogówkowego.
Właściwości lepko-sprężyste rogówki i jej elastyczność są mierzone jednocześnie z pomiarem ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe z histerezą rogówki

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego pozwala ustalić jego wartość i wykluczyć ryzyko związane z jaskrą. Często zbyt wysokie ciśnienie śródgałkowe w przebiegu jaskry prowadzi do neuropatii jaskrowej czyli nieodwracalnych zmian zanikowych w nerwie wzrokowym. Ponadto w Optegrze wykonywany pomiar ciśnienia odbywa się z wykorzystaniem przyrządu ORA (Ocular Response Analyzer), który umożliwia ocenę właściwości lepko-sprężyste rogówki dzięki pomiarowi jej histerezy. Pacjent patrzy jednoocznie na zielone światełko otoczone czerwonymi punktami świetlnymi. Sonda wyposażona w laser zbliża się do powierzchni oka, ale go nie dotyka. Następnie odczuwalny jest podmuch powietrza w oko. Pomiar jest bezbolesny i odbywa się bez znieczulenia oka. Jednak to nie jedyne zalety badania w ORA. Gdy strumień powietrza uderza w rogówkę, ta pod wpływem uderzenia ugina się, a następnie, dzięki swej sprężystości, powraca do pierwotnego kształtu. Specjalista jako wynik ogląda na ekranie wykres histerezy rogówki i zmiany ciśnienia w czasie.

Mamy do czynienia z krzywą aplanacji, czyli ugięcia rogówki. Im większe ciśnienie śródgałkowe, tym rogówka mniej się ugnie, lub innymi słowy – potrzebny byłby silniejszy strumień ugięcia do zmiany jej kształtu. Druga, zielona krzywa na wykresie, to krzywa ciśnienia. Tak, to ona informuje o wielkości mierzonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Widoczny w podsumowaniu badań czynnik CRF dodatkowo mówi nam liczbowo, o właściwościach elastycznych rogówki. Ocena sprężystości rogówki jest ważna przy kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku. W zabiegach laserowych wyższych wad wzroku, rogówka traci swoją elastyczność. Po zabiegowo możemy śledzić możliwości sprężyste rogówki i ocenić czy mieszczą się w normie.

Refrakcja obiektywna

Refrakcja obiektywna to nic innego, jak komputerowe badanie wzroku. Pomiar odbywa się z wykorzystaniem autorefraktometru. W wyniku badania otrzymujemy wydruk, który informuje nas o wielkości wady wzroku pacjenta. Należy podkreślić, że jest to wartość orientacyjna i przesiewowa. Nie uwzględnia się tu tego, że pacjent w trakcie pomiaru akomodował, a co więcej jest to wysoce prawdopodobne (szczególnie u osób młodych o sprawnej akomodacji). Akomodacja to zdolność oka do ostrego widzenia bliskich przedmiotów możliwa dzięki właściwościom soczewki ocznej i mięśni rzęskowych sterujących kształtem soczewki. Z wiekiem stopniowo tracimy zdolność do sprawnej akomodacji (czynników jest wiele, jednak jest to temat na oddzielny artykuł) i wówczas badanie komputerowe autorefraktometrem jest coraz bardziej bliskie pomiarom subiektywnym. W większości przypadków jednak nie możemy ufać refrakcji obiektywnej w pełni. Dobór korekcji i tym bardziej pomiary wady wzroku w kwalifikacji do laserowej korekcji opieramy na precyzyjnych subiektywnych pomiarach optometrycznych. Bardzo istotnym jest natomiast wykonanie pomiaru autorefraktometrem po podaniu pacjentowi kropli poszerzających źrenicę i porażających (wyłączających) akomodację. Pozwala to na porównanie wady pacjenta po wyłączeniu akomodacji z wadą uzyskaną subiektywnie w pełnym badaniu refrakcji.

Refrakcja subiektywna

Refrakcja subiektywna to badanie wielkości wady wzroku, w trakcie, którego specjalista ma stały kontakt z pacjentem. Należy ustalić, jak wiele i jak kontrastowo jest widziane korygowanym okiem. Najczęściej w tych badaniach wykorzystywany jest foropter, w którym szkła przed okiem pacjenta zmieniane są mechanicznie bądź automatycznie oraz oprawa próbna. Optometrysta z użyciem specjalistycznych testów dobiera korekcję i sprawdza ostrość widzenia pacjenta do dali i bliży. Skorygowane oko powinno widzieć najlepiej jak potrafi do każdej odległości. Badanie refrakcji subiektywnej musi być wysoce precyzyjne, ponieważ korekcja ustalona w trakcie pomiarów kwalifikacyjnych jest wykorzystywana do programowania zabiegu laserowego. Pacjenci często mają obawy, że ich odpowiedzi były nieskładne lub niepewne, jednak wykorzystywane testy pozwalają zminimalizować ryzyko pomyłki i wielokrotnie sprawdzić, czy pacjent widzi to odpowiednio do swoich możliwości wzrokowych. Niekiedy pojawiają się przeszkody w widzeniu, które staramy się uprzednio wykryć. Występowanie chorób oczu, wysokiej krótkowzroczności bądź nadwzroczności uniemożliwiają uzyskanie pełnej (100%, 1.0, 6/6, 20/20) ostrości wzroku. Ograniczenia ostrości widzenia i ich przyczyny są omawiane z pacjentem na bieżąco.

Poniżej opisano pomiary, które należą do obiektywnych, czyli nie wymagają opisywania specjaliście czy i jak prezentowany obraz jest widziany okiem pacjenta. Wyłącznie refrakcja subiektywna jest badaniem, w trakcie, którego pacjent wykazuje się zaangażowaniem i potrzeba jego współpracy dla uzyskania wyniku pomiaru.

Biometria optyczna

Biometrii optycznej to pomiar długości gałki ocznej. Długość oka zmienia się w wieku dziecięcym, natomiast po zakończeniu dojrzewania płciowego zazwyczaj jego wzrost ustaje. W przypadkach wysokiej patologicznej krótkowzroczności gałka oczna może mieć tendencję do wydłużania się znacznie dłużej. Można wtedy w usg projekcji B zaobserwować garbiaka tylnego, w OCT zaniki siatkówkowe lub inne patologiczne zmiany na dnie oka. Wracając jednak do biometrii – jest ona o tyle istotna w laserowej korekcji, że pozwala specjaliście określić, czy występująca wada wzroku jest osiowa – wynika z długości gałki ocznej: zbyt długiej w krótkowzroczności, lub zbyt krótkiej w nadwzroczności. Wiemy wówczas czy nieprawidłowa refrakcja ma charakter bardziej osiowy, czy rogówkowy. Biometria i topografia rogówki dają nam w tym temacie kompleksową informację. Tym bardziej, że większość wad wzroku ma charakter mieszany.

OCT

Badanie OCT wykonywane jest w kwalifikacji do laserowej korekcji u osób, których ostrość widzenia jest niepełna lub istnieje ryzyko występowania jaskry. W pierwszym przypadku ocenie poddaje się plamkę i sprawdza, czy nie zachodzą zmiany degeneracyjne, przedarcia, i inne zmiany siatkówkowe uniemożliwiające prawidłowe widzenie dołeczkowe, (czyli zgodne z osią widzenia). W drugim przypadku oceniamy prawidłowość tarczy nerwu wzrokowego i eliminujemy podejrzenia jaskry. OCT jest koherentną tomografią optyczną oka i pozwala ocenę dna oka często bez potrzeby poszerzania źrenic. Badanie to cechuje jednak wąskie pole widzenia, zatem do pełnej oceny dna oka wymagane jest farmakologiczne poszerzenie źrenic i ocena dna oka w biomikroskopie (lampie szczelinowej). OCT to badanie obrazowe, na którym pacjent sam może zaobserwować kształt plamki z dołeczkiem i tarczę nerwu wzrokowego.

Gęstość komórek śródbłonka

Śródbłonek to ostatnia z warstw rogówki, która decyduje o jej przejrzystości. Niemożliwość uzyskania przez pacjenta pełnej ostrości wzroku może być związane ze zmianami dystroficznymi rogówki. Najczęstszą dystrofią jest tzw. dystrofia Fuchsa. Komórki śródbłonka mogą być zniekształcone, powiększone, nieregularne i występują ich ubytki. Zmiany w tej warstwie komórek są nieodwracalne i prowadzą stopniowo do pogorszenia widzenia. Badanie w mikroskopie spekularnym umożliwia wyeliminowanie zmian degeneracyjnych śródbłonka w trakcie badań kwalifikacyjnych do laserowej korekcji wzroku. Rogówka powinna mieć prawidłowe komórki w każdej warstwie, by móc poddać się zabiegowi chirurgii refrakcyjnej.

Badanie okulistyczne w biomikroskopie

Zwieńczeniem wszystkich powyższych specjalistycznych badań jest podsumowanie wyników oraz badanie okulistyczne w lampie szczelinowej. Specjalista w gabinecie mając przed sobą pacjenta i obserwując przedni i tylny odcinek oka jest w stanie wykluczyć wszelkie patologie i tendencje do nich. A jednocześnie wyjaśnić pacjentowi, do jakiego typu zabiegu chirurgii refrakcyjnej może się on zakwalifikować. W zależności od wyników poszczególnych parametrów rogówki, wielkości źrenicy, wady wzroku, cech filmu łzowego i wielu innych może to być wybrany spośród proponowanych rozwiązań zniwelowania wady wzroku. Warto podkreślić, że każdy pacjent ma możliwość kwalifikacji do zabiegu u wybranego chirurga refrakcyjnego i jest przez niego prowadzony od kwalifikacji, poprzez zabieg do kolejnych kontroli pozabiegowych.
Podsumowując warto oddać się w ręce specjalistów, którzy przeprowadzą badanie kwalifikacyjne tak, aby pacjent na każdym kroku miał pewność, że parametry, które są badane, decydują o bezpieczeństwie i precyzji przyszłego zabiegu. Gdyż każde oko jest inne i wymagane jest dla niego indywidualne podejście.

Bibliografia

1. Atchison DA, Schmid KL, Pritchard N. Neural and optical limits to visual performance in myopia. Vision Res. 2006; 46: 3707–3722
2. Atchison DA. Optical models for human myopic eyes. Vision Res. 2006; 46: 2236–2250
3. Oshika T, Tomidokoro A, Tsuji H. Regular and irregular refractive powers of the front and back surfaces of the cornea. Exp Eye Res. 1998; 67: 443–447
4. Artal P, Guirao A, Berrio E, Piers P, Norrby S. Optical aberrations and the aging eye. Int Ophthalmol Clin. 2003; 43: 63–77
5. http://www.doctor-hill.com/iol-master
6. http://www.okulistyka-trojmiasto.pl/foto/raport1.pdf
7. https://www.slideshare.net/surajkc5832/corneal-topography-by-suraj